Obesidad y diabetes tipo 2 en el niño. Una nueva epidemia.

Rafael M Violante Ortiz. Médico Internista-Endocrinólogo, Hospital General Regional No. 6 Instituto Mexicano del Seguro

No se requiere revisar libros de estadística para notar el problema. Tan sólo basta con caminar por una tienda comercial o un aeropuerto repleto de personas, para que la prevalencia de obesidad sea inmediatamente aparente. En personas mayores de 20 años de edad, la obesidad afecta al 33% de la población.

En niños y adolescentes la obesidad se ha incrementado casi un 50% en los últimos 20 años y su prevalencia ha sido estimada en al menos 25-30%. Si bien es cierto que los factores genéticos juegan un papel primordial, cambios en el estilo de vida, hacia un mayor sedentarismo y el consumo de alimentos, tipo fast-food han contribuido notablemente.

Las mayores complicaciones y riesgos asociados con la obesidad infantil incluyen principalmente trastornos psicosociales, hipertensión, hiperlipidemia, trastornos respiratorios, y diabetes mellitus. Un IMC > 27 kg/m2, representa un incremento marcado en el riesgo de desarrollar estas complicaciones.

Desgraciadamente, las estrategias de intervención son inefectivas y las complicaciones se están volviendo una práctica cada vez más común en la consulta pediátrica. Una de las complicaciones más importantes de la obesidad es la aparición de diabetes tipo 2 en este tipo de pacientes. Hasta hace poco tiempo, la diabetes tipo 2 era una enfermedad considerada infrecuente en poblaciones pediátricas. En series realizadas antes de los 1990s, se reportaba en menos del 4%, sin embargo hoy día, la diabetes tipo 2 acontece entre el 15 al 45% de los nuevos casos de diabetes en niños y adolescentes.

EVALUACIÓN CLÍNICA

La presentación del niño que tiene diabetes tipo 2 es típicamente más insidiosa que aquellos que tienen diabetes tipo 1. A menudo el diagnóstico se establece en un examen urinario de rutina o en exámenes generales por evaluación debido a fatiga y a ganancia de peso exagerada en los últimos años. La gran mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, si no es por aumento del apetito y el incremento de peso.

La edad promedio de presentación son los 13.5 años, con la mayoría de los pacientes en la pubertad media. Hay un ligero predominio del sexo femenino en los diversos estudios con una relación que varía de 1.6:1 hasta 3:1.

La presencia de obesidad, es el marcador típico más frecuente de la diabetes tipo 2, con más del 85% de estos niños con sobrepeso u obesidad al momento del diag- nóstico. Los padres de estos niños, son obesos también. Si ambos padres son obesos, cerca del 80% de sus hijos tendrán obesidad y si uno de sus padres está en sobrepeso, la ocurrencia de obesidad se reducirá al 40%

Sin embargo hay que tener cuidado en que hasta el 24% de los niños con diabetes tipo 1 tienen obesidad al momento del diagnóstico.

Es importante en el abordaje de estos pacientes interrogar sobre los patrones de ingesta de alimentos, conocimientos nutricionales, hábitos familiares de alimen- tación, previos intentos de intervención, tiempo de ver televisión o usar el ordenador, frecuencia y duración del ejercicio.

LABORATORIO

Para una diferenciación entre diabetes tipo 1 y tipo 2 en aquellos pacientes en que la obesidad y la resistencia a la insulina no es muy marcada los anticuerpos contra los islotes y auto-anticuerpos contra descarboxilada del ácido glutámico pueden ser valiosos.

En algunos casos la curva de tolerancia a la glucosa es necesaria. La relación insulina/glucosa es un buen índice de resistencia a la insulina.

Una radiografía de la mano y muñeca izquierda puede indicar el grado de maduración ósea, que frecuentemente se ve avanzada en este tipo de niños y adolescentes.

DIAGNÓSTICO

Los criterios diagnósticos para establecer la presencia de diabetes mellitus son los mismos recomendados por la ADA desde 1997. La clasificación del tipo de diabetes es algunas veces confusa. Cuando la obesidad está presente junto con alguna evidencia de resistencia a la insulina como acantosis nigricans y una relación insulina/ glucosa > 0.20 y no hay anticuerpos anti-islotes presentes, entonces el niño tiene diabetes 2.

La presencia de anticuerpos con ó sin obesidad indica diabetes tipo 1 autoinmune. La presencia de cetonuria durante este proceso de clasificación no es un indicador confiable del tipo de diabetes, porque hasta el 33% de los niños con diabetes 2 pueden presentar cetonas al momento del diagnóstico.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la obesidad en el niño y adolescente es una de las condiciones más difíciles a tratar. No hay ningún medicamento aprobado por la FDA para su uso en este grupo de edad, por lo que la utilización de la sibutramina y el orlistat deben esperar.

Los esfuerzos deben enfocarse hacia medidas básicas de dieta y ejercicio, que hasta la fecha, al igual que en el adulto, han dado resultados muy insatisfactorios. La par- ticipación de los padres es vital, se requiere identificar y corregir los errores en el patrón alimenticio de toda la familia, ya que además por lo general el niño no es el único obeso en casa y debe establecerse una rutina de ejercicio familiar, como lo sería simplemente caminar, andar en bicicleta. Debemos monitorizar el tiempo de actividad física fuera de la escuela, así como los hábitos en casa frente al televisor, la computadora y los videojuegos, los cuales deben limitarse. Muchos autores refieren que los beneficios son mayores con aumento en la actividad física que con dietas específicas. El tratamiento requiere de visitas frecuentes, evaluación y reforzamiento continuos. Es recomendable empezar con dos o tres cambios en patrones de actividad física y alimentación de inicio, e ir agregando de una a una nuevas metas.

En caso de que el niño obeso tenga ya intolerancia a la glucosa o diabetes se puede empezar con metformina o sulfonilureas. El manejo de este tipo de pacientes cons- tituye todo un desafío en la medicina de este nuevo siglo. Incluye ejercicio, cambios en el estilo de vida, educación nutricional y la utilización de fármacos.

En niños o adolescentes con diabetes tipo 2 con obesidad, ningún medicamento ha sido autorizado por la FDA para su uso, sin embargo dado que la fisiopatología de la diabetes en este grupo de edad es similar a la que se presenta en los adultos, es razonable pensar que los 5 tipos de medicamentos utilizados en esta patología po- drían ser útiles.

Existe poca experiencia con el uso de hipoglucemiantes orales en la población pediátrica, pero es evidente la utilidad por las características de estos pacientes de medicamentos como la metformina por su efecto en mejorar la sensibilidad a la insulina, disminución del apetito y favorecer la pérdida de peso. En ocasiones, si el control no se alcanza hay que llegar a la combinación de sulfonilureas con metformina.

La mejor estrategia para prevenir la diabetes tipo 2 en la población pediátrica es, sin duda identificar al niño o adolescente con obesidad, quienes están en alto riesgo de desarrollar esta nueva epidemia que ya está entre nosotros y es una realidad.

Será muy difícil detener esta epidemia si no se incluye una participación de la sociedad entera que involucre obviamente programas educacionales a nivel público y privado, organizaciones religiosas, juveniles y familiares y agencias de gobierno que asuman la responsabilidad de promover un cambio en el estilo de vida.

Dicen que el futuro no sólo sucede...nosotros lo creamos...ahora es tiempo de crear nuestro futuro... no sólo dejar que pase.

Comentario del Dr. Calleja Kempin. Hospital San Francisco de Asis.

La corrección de la obesidad , especialmente la que se acompaña de diabetes tipo 2 en la edad pediátrica es de radical importancia. En la adolescencia se pueden producir trastornos secundarios a la diabetes tipo 2 de características irreversibles, que van a repercutir el resto de su vida. Debemos tener en cuenta además los daños a nivel psico-social , que pueden marcar al niño de por vida. En algunos casos extremos se puede recurrir a la cirugía bariátrica para conseguir un tratamiento efectivo de la obesidad en esta etapa de la vida.