Enfermedad Diverticular Crónica Sintomática: una entidad quirúrgica

Presentado en el LXXIV CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS (SEPD) - SEVILLA 2015

INTRODUCCIÓN

La enfermedad diverticular de colon complicada se define como diverticulitis o inflamación asociada a alguna patología como flemón, absceso, fístula , obstrucción, sangrado o perforación (1-5). La diverticulitis es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular, afectando a un 10-25 % de los pacientes con divertículos, con una morbilidad cercana al 40% (6-8).

Esta patología se trata de forma médica, con antibióticos y antiinflamatorios, no obstante puede precisar de un tratamiento quirúrgico urgente en caso de complicación séptica severa, especialmente en caso de perforación libre (5). De forma crónica, cuando existen ataques recurrentes, con sintomatología entre los mismos, se debe valorar una resección electiva del segmento colónico afectado (9-12).

Aunque muchos autores han estado de acuerdo en realizar una resección electiva tras dos cuadros de diverticulitis no complicada (13-15) hoy en día se tiende a individualizar el tratamiento y el mero hecho de haber tenido uno, dos e incluso tres episodios de diverticulitis que hayan precisado tratamiento antibiótico, no determina la necesidad de un tratamiento quirúrgico de exéresis (16).

En el presente estudio presentamos nuestra casuística en el tratamiento quirúrgico mediante hemicolectomía laparoscópica de esta patología, visto desde el aspecto personalizado de la enfermedad en cada paciente.

MÉTODOS

Entre septiembre de 2007 y Diciembre de 2014 hemos realizado tratamiento quirúrgico electivo por enfermedad diverticular crónica sintomática en 49 pacientes. La indicación quirúrgica fue la persistencia de sintomatología incapacitante y/o la existencia de complicaciones como obstrucción o fístula (vesical, vaginal, entérica).

Se han recogido de forma retrospectiva las siguientes variables: sexo, edad, número de episodios de diverticulitis aguda, motivo de indicación de cirugía, tipo y duración de la intervención realizada morbimortalidad y estancia postoperatoria. En la valoración del seguimiento se ha recogido la situación clínica global del paciente después de la cirugía, la recurrencia de la enfermedad diverticular, la necesidad de nueva intervención o de realizar dilatación endoscópica.

Procedimiento quirúrgico

Colocación del paciente en decúbito supino en posición de litotomía (piernas abiertas) con topes con ambos brazos pegados al cuerpo y topes en los hombros. La intervención se lleva a cabo en posición de Trendelemburg forzado con rotación derecha permitiendo de esta forma la movilización del intestino delgado. En este tipo de cirugía intentamos seguir los mismos planos que en la enfermedad neoplásica, ya que resultan ser los más avasculares, sin embargo, la sección de vasos mesentéricos inferiores se realizará de forma distal al origen (preservación de plexo). Es habitual que existan asas de intestino delgado, epiplón, vejiga e incluso colon sigmoide redundante adherido al proceso inflamatorio diverticular local, pudiéndose añadir anejos y útero en caso de la mujer. En muchos casos es compleja la disección de la raíz del mesosigma y la identificación del uréter izquierdo, lo que puede obligar a la sección más proximal del sigma en primer lugar. Luego se realiza la disección distal hasta promontorio o más distalmente, debiendo llegar por debajo de la zona inflamatoria donde se realiza la sección con endograpadoras lineales (Endogia 60-morada). Se realizó anastomosis colo-rectal (recto superior y medio en algunos) en todos los casos, utilizando para la anastomosis colo-rectal grapadora circular EEA 28 o 31, con refuerzo de sutura manual en laterales. En caso de encontrar fistulización a asa de intestino delgado esta se resecó, realizando anastomosis intestinal. En los casos de fístula a vagina, vejiga o pared abdominal, se realizo disección de la misma y sutura simple.

Postoperatorio

En todos los casos se realizó profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico, manteniéndose el tratamiento un mínimo de tres días. La alimentación oral se introdujo a las 7-8 horas de la intervención y la deambulación al mismo tiempo.

RESULTADOS 

Se analizaron un total de 49 pacientes, 26 hombres (53%) y 23 mujeres (47%), con una edad media de 56 años. El número medio de episodios de diverticulitis aguda previa con necesidad de ingreso hospitalario fue 2,8 (rango 1-5).

La mediana de ingreso fue de 5 días y tan sólo 5 pacientes presentaron morbilidad postoperatoria (ileo prolongado, infeccion herida quirúrgica, obstrucción por brida). En todos los casos se realizó un abordaje laparoscópico a través de 4 trócares, sin necesidad de reconversión a laparotomía en ningún caso. Ningún paciente presentó dehiscencia postquirúrgica (0%) y no hubo mortalidad postoperatoria (0%).

En el seguimiento a largo plazo el 95% (n=47) de los pacientes refirieron encontrarse bien o excelente situación clínica, en comparación con antes de la intervención. El 5% (n=2) restante refirió persistencia de alguna sintomatología moderada (dolor, estreñimiento). Ningún paciente requirió nueva intervención y un paciente necesitó dilatación endoscópica por estenosis de la anastomosis, con buenos resultados. No hubo nuevos episodios de diverticulitis en ningún caso.

DISCUSIÓN

Desde el punto de vista quirúrgico, la diverticulitis de colon puede ser tratada de forma aguda por perforación libre (Hinchey estadío III) o de forma electiva por sintomatología crónica con cuadros recurrentes de diverticulitis. En la actualidad, el mero hecho de haber tenido uno, dos e incluso tres episodios de diverticulitis que hayan precisado tratamiento antibiótico, no determina la necesidad de un tratamiento quirúrgico resectivo , ya que los avances de las diferentes modalidades diagnósticas y terapeúticas no quirúrgicas han cambiado el manejo y el pronóstico de dichos pacientes (12). De hecho, Salem y cols ( 19 ) recomiendan una actuación expectante, difiriendo la cirugía a una cuarta recurrencia , especialmente en pacientes mayores de 50 años , consiguiendo una disminución de morbilidad y número de ostomías. Teniendo en cuenta que un importante grupo de estos pacientes van a presentar co-morbilidades, que junto con la edad avanzada, implican un riesgo de mortalidad de entre un 6-17% en tratamiento quirúrgico urgente(1-5), frente a un 1-2% en caso de tratamiento electivo(9-11) , esta actuación urgente debe de ser evitada al máximo, intentando diferir cualquier indicación quirúrgica a una cirugía electiva, con situación clínica estabilizada (12). En cuanto al tratamiento quirúrgico electivo, podemos afirmar , de acuerdo con Mueller y cols (16), que cuando se este se considera en pacientes con secuelas de diverticulitis, se debe individualizar el tratamiento, para intentar mejorar la calidad de vida del paciente , pero teniendo en cuenta el riesgo, ya que la mortalidad de estos cuadros “per se”, no es frecuente.

Entrando en consideraciones técnicas, recientemente, varios estudios han venido a demostrar como, en el caso de necesidad de un tratamiento quirúrgico urgente, una menor agresión como pueda ser el drenaje laparoscópico del absceso con lavado peritoneal, permite una disminución de la morbi-mortalidad, dejando para un segundo tiempo electivo la cirugía de resección, en caso de ser necesaria (17,18). Tanto la cirugía laparoscópica urgente para drenaje de una perforación (Hinchey III) como la cirugía resectiva laparoscópica realizada de forma electiva, han demostrado tener una clara menor morbi-mortalidad con respecto a indicaciones quirúrgicas más agresivas, evitando al tiempo la necesidad de ostomías (17,18). Esta misma política de “tiempos” la hemos seguido en nuestra serie desde hace 8 años, pudiendo realizar la resección del segmento afectado por la patología diverticular de forma electiva.

En definitiva, una posición expectante y conservadora es mejor desde el punto de vista coste-efectivo y debe de realizarse una perfecta individualización del tratamiento, valorando los riesgos , especialmente en el caso de pacientes con comorbilidades, edad avanzada y obesidad.

BIBLIOGRAFÍA

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 1

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19- Salem L, Veenstra DL, et al. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg. 2004;199:904–912.

TABLAS

FIGURAS

false

FIGURA 1: Pieza de colon sigmoide con enfermedad diverticular crónica, con estenosis severa según se observa en la pieza (flechas)